Health Insurance : विमा कंपन्यांविरुद्ध पॉलिसीधारकांच्या तक्रारी वाढत आहेत. 2020-21 च्या तुलनेत 2021-22 मध्ये तक्रारींमध्ये सुमारे 34 टक्क्यांनी वाढ झाली आहे. मुंबईतील विमा लोकपाल कार्यालयाने जारी केलेल्या आकडेवारीतून ही माहिती मिळाली आहे.

तक्रारी वाढवण्यात कोरोना महामारीचा मोठा हात आहे

2021-22 च्या वार्षिक अहवालानुसार, 2019 20 मध्ये आरोग्य विम्याशी संबंधित एकूण 2,298 तक्रारी प्राप्त झाल्या होत्या. 2020-21 मध्ये ती वाढून 2,448 झाली. 2021-22 मध्ये ही संख्या 3,276 वर पोहोचली. यामध्ये कोविड-19 आणि नॉन- कोविड- 19 चे दावे वेगळे केलेले नाहीत. पण मुंबईसह देशातील बहुतांश भागात कोरोनाचा प्रादुर्भाव शिगेला असताना या आकडेवारीत सर्वात मोठी झेप आली आहे.

मुंबई आणि गोव्याचे विमा लोकपाल भरत कुमार पंड्या म्हणाले, “कोविड- 19 शी संबंधित बहुतेक प्रकरणांमध्ये हॉस्पिटलायझेशनच्या दाव्यांची अंशत: पुर्तता होते. नंतर अशी प्रकरणे आहेत जिथे दावे पूर्णपणे नाकारले गेले. कारण रुग्णाची स्थिती अशी होती की हॉस्पिटलायझेशनची गरज नव्हती.”

दावा फेटाळण्याची मुख्य कारणे कोणती होती?

COVID-19 हॉस्पिटलायझेशनच्या दाव्यांची आंशिक परतफेड करण्याचे एक कारण हे होते की बहुतेक विमा कंपन्यांनी राज्य सरकार आणि सामान्य विमा परिषदेने निर्धारित केलेल्या उपचार शुल्कांचे पालन केले. पंड्या म्हणाले, “आम्ही प्रत्येक केस स्वतंत्रपणे पाहिल्यानंतर निर्णय घेतो. तथापि, विमा कंपनीला पॉलिसीच्या अटी व शर्तीचे पालन करावे लागेल. हे दर पॉलिसीच्या कागदपत्रांचा भाग नाहीत. ”

ते म्हणाले की, काही प्रकरणांमध्ये पॉलिसीधारकांच्या बाबतीत सरकारने ठरवून दिलेली रेट कार्डे लागू होत नाहीत. रुग्णालयांचा असा युक्तिवाद आहे की सरकारने ठरवून दिलेले कोविड-19 चे दर फक्त अशा लोकांसाठी आहेत जे विम्यामध्ये समाविष्ट नाहीत. या वादामुळे रुग्णालये आणि विमा कंपन्या यांच्यात वाद निर्माण झाला. त्यामुळे विम्यांतर्गत येणाऱ्या रुग्णांची प्रकरणे टांगणीला लागली आहेत. जीआय कौन्सिलने प्रकाशित केलेले संदर्भ दर देखील सूचक आहेत. हे विमा कंपन्यांवर बंधनकारक नाहीत.

मुंबईतील विमा लोकपाल कार्यालयाला विमा कंपन्यांविरुद्ध प्राप्त झालेल्या बहुतांश तक्रारी आरोग्य विम्याशी संबंधित होत्या. 2021-22 मध्ये एकूण 4,890 तक्रारींचा निपटारा करण्यात आला. त्यापैकी 67% आरोग्य विम्याशी संबंधित होते. मुंबई विमा लोकपाल कार्यालयाचे सचिव विजय शंकर तिवारी म्हणाले, “तक्रार फेटाळण्याचे मुख्य कारण म्हणजे आधीपासून अस्तित्वात असलेल्या आजाराची माहिती लपवणे.”

पॉलिसीधारक आणि विमा कंपनी यांच्यातील वादाचे आणखी एक कारण म्हणजे प्रतिक्षा कालावधीत दावे केले गेले. उदाहरणार्थ, बहुतेक आरोग्य पॉलिसी पॉलिसीच्या पहिल्या वर्षात मोतीबिंदू किंवा हर्निया उपचारांचा खर्च कव्हर करत नाहीत. आरोग्य विमा संपर्काचे वाजवी कलम देखील प्रतिपूर्तीची रक्कम कमी करते. हे वादाचे मोठे कारण ठरले आहे.

विमा कंपनीने दावा नाकारल्यानंतरही तुमच्यासाठी मार्ग खुले आहेत

जर एखाद्या विमा कंपनीने तुमचा दावा नाकारला तर याचा अर्थ असा नाही की तुमच्यासाठी सर्व दरवाजे बंद आहेत.. तुम्ही IRDAI मध्ये विमा कंपनी आणि तुमच्या शहरातील लोकपाल कार्यालयात तक्रार नोंदवू शकता. लोकपाल कार्यालय 30 लाख रुपयांपर्यंतच्या दाव्यांच्या तक्रारी हाताळू शकते.

पंड्या म्हणाले, “तथापि, तुमची तक्रार तुमच्या विमा कंपनीकडे पाठवल्यानंतर. तुम्हाला 30 दिवस प्रतीक्षा करावी लागेल. त्यानंतरच तुम्ही तक्रारीच्या दुसऱ्या दाराशी संपर्क साधू शकता. लोकपालला तक्रार मिळाल्यानंतर 30 दिवसांच्या आत तक्रार निकाली काढावी लागेल. जर विमा कंपनीने तुमची तक्रार नाकारली असेल किंवा तुम्ही या प्रकरणाच्या निराकरणावर समाधानी नसाल, तर तुम्ही लोकपालशी संपर्क साधू शकता. जर विमा कंपनीने तुमच्या तक्रारीवर 30 दिवसांच्या आत कोणतीही कारवाई केली नाही, तरीही तुम्ही लोकपाल कार्यालयाशी संपर्क साधू शकता. मी तक्रार करू शकतो.